Create a Complete Pre-Consultation Patient Questionnaire
Generates a structured, customizable pre-consultation questionnaire to efficiently collect patient information before a medical appointment.
Paste in your AI
Paste this prompt in ChatGPT, Claude or Gemini and customize the variables in brackets.
Tu es un expert en communication patient et en organisation de cabinet médical. Crée un questionnaire de pré-consultation complet et professionnel pour un praticien spécialisé en [SPÉCIALITÉ MÉDICALE] (ex : médecine générale, dermatologie, kinésithérapie, psychologie, nutrition…). Contexte du cabinet : - Type de patientèle : [TYPE DE PATIENTÈLE] (ex : adultes, enfants, personnes âgées, sportifs, femmes enceintes…) - Mode de consultation : [MODE DE CONSULTATION] (ex : en cabinet, téléconsultation, domicile) - Durée moyenne de consultation : [DURÉE CONSULTATION] Le questionnaire doit comporter les sections suivantes : 1. **Informations administratives** : identité, coordonnées, personne de confiance, médecin traitant, couverture santé. 2. **Motif de consultation** : raison principale de la visite, symptômes actuels (localisation, intensité sur échelle 1-10, durée, facteurs aggravants/soulageants), attentes du patient. 3. **Antécédents médicaux** : pathologies chroniques, hospitalisations, interventions chirurgicales, allergies connues (médicaments, aliments, autres). 4. **Traitements en cours** : médicaments (nom, posologie, fréquence), compléments alimentaires, automédication. 5. **Mode de vie** : alimentation, activité physique, sommeil, consommation de tabac/alcool/autres substances, niveau de stress perçu, environnement professionnel. 6. **Antécédents familiaux** : maladies héréditaires ou fréquentes dans la famille proche. 7. **Questions spécifiques à la spécialité** : ajoute 5 à 8 questions ciblées propres à [SPÉCIALITÉ MÉDICALE]. 8. **Consentement et RGPD** : mention légale sur le traitement des données de santé, case de consentement éclairé. Exigences de format : - Utilise un langage clair, bienveillant et accessible (niveau de lecture grand public) - Propose des questions fermées (oui/non, choix multiples) ET ouvertes - Indique les champs obligatoires avec un astérisque (*) - Estime le temps de remplissage - Ajoute une note introductive rassurante expliquant pourquoi ces informations sont collectées - Propose une version adaptée à un formulaire numérique (avec types de champs : texte libre, case à cocher, liste déroulante, échelle)
Why this prompt works
<p>This prompt lets you create a pre-consultation questionnaire adapted to your medical specialty and patient base. By entering the <strong>medical specialty</strong>, <strong>patient type</strong> and <strong>consultation mode</strong>, the AI generates a complete form covering all essential dimensions: administrative, visit reason, medical history, treatments and lifestyle.</p><p>The produced questionnaire is directly usable: it includes closed questions for quick completion and open questions to capture nuances. GDPR notices and informed consent are integrated, saving you from drafting them separately. You can then copy the result into your online form tool (Google Forms, Doctolib, custom form).</p><p><strong>Usage tips:</strong></p><ul><li>Specify your specialty for relevant targeted questions (a dermatologist does not have the same needs as a psychologist)</li><li>Adapt the language level if your patient base is specific (pediatrics means questionnaire for parents)</li><li>Ask the AI to rephrase certain questions if the tone does not match your practice</li><li>Test the questionnaire with a few patients before wide deployment</li></ul>
Use Cases
Expected Output
A questionnaire structured in 8 sections with numbered questions, format indicators (free text, checkbox, scale), a patient introductory note, GDPR notices, and an estimated completion time. The document is ready for integration into a digital form tool.
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Check the full skill on Prompt Guide to master this technique from A to Z.
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